ASESORAMIENTO NESA

Este formulario es CONFIDENCIAL, lo recibe directamente la persona responsable del Área de Neuromodulación no invasiva - NESA

Para un mejor asesoramiento responda detalladamente

Nombre completo

Fecha de nacimiento

Teléfono

Correo electrónico

¿Cuák es tu demanda o necesidad actual?

¿Qué síntomas tienes? Descríbelos de manera sencilla

¿Desde cuando tienes estos síntomas?

Si has ido a otros médicos o profesionals de la salud ¿de qué especialidad?

Si tienes un diagnóstico médico, indícalo por favor

Si actualmente sigues algún tratamiento médico, indícalo por favor

¿Qué disponibilidad tiens? Escoje la opción por favor
MañanaTardeIndiferente

____________________________________________

He leído y acepto la política de privacidad

NEUROMODULACIÓn NO inVASiva – nesa