NEUROMODULACIÓ NO inVASiva – nesa

Aquest formulari és CONFIDENCIAL, ho rep directament la persona responsable de l'Àrea de Neuromodulació no invasiva - NESA

Per a un millor assessorament respongui detalladament

Nom complert

Data de naixement

Telèfon

Correu electrònic

Quina és la teva demanda o necessitat actual?

Quins símptomes tens? Descriu-los de manera senzilla

Des de quan tens aquests simptomes?
—Por favor, elige una opción—1 mes2 - 6 mesos6 mesos - 1 any1 any - 3 anysmés de 3 anys

Si has anat a altres metges o professionals de la salut de quina especialitat?

Si tens un diagnòstic mèdic, indica'l si us plau

Si actualment segueixes algun tractament mèdic, indica'l si us plau

Quina disponibilitat tens? Escull l'opció si us plau
MatíTardaIndiferent

____________________________________________

He llegit i accepto la política de privacitat