Aquest formulari és CONFIDENCIAL, ho rep directament el professional sanitari que t'ajudarà

Per a un millor assessorament respon detalladament

Com es diu la teva mare?

Quina edat té?

És pacient del centre?
SíNo

Segueix algun tractament?

Fa alguna activitat física? Quina?

Quina aspecte de la salut de la teva mare creus que podria millorar amb la nostra ajuda?

Finalment... Quin és el teu nom?

El teu telèfon de contacte?

i per últim... el teu correu electrònic?

____________________________________________

He llegit i accepto la política de privacitat